Dette afsnit handler om:  

  • Hvor og hvorledes melder jeg mig til

  • Hvornår og hvorledes kan De komme ind i det offentlige franske sygesikringssystem CPAM 

  • Det franske sygeforsikringslabyrint    

  • Ændringer i regler / betaling i CPAM November 2005 

Siden er opdateret 30-01-2008

 

HVORLEDES MELDER JEG MIG TIL, VED ANKOMST TIL FRANKRIG

Efter afskaffelsen af ”Carte de Sejour” i 2004 ( opholdstilladelse) er der ingen egentlige regler for hvorledes De skal registrere Dem i Frankrig.
Hvis De allerede har en bolig i Frankrig, er Deres elregning et vigtigt dokument for at De er bosat i Frankrig.
Hvis De køber ejendom ved ankomst til Frankrig kan De hos notaren få en dokumentation på at De ejer en ejendom i Frankrig.
Hvis De lejer en bolig har De en lejekontrakt som bevis på at De er bosat i Frankrig.

Hvis De ønsker yderligere dokumentation, kan De på ”Mairiet” ( rådhuset ) i den by De er bosat , få udstedt en bopælsattest.
Hvis De på behørig vis har udmeldt Dem af Danmark og meldt flytning til Frankrig, har De gjort hvad der er nødvendigt.

Hvis De skal vil opholde Dem permanent i Frankrig og ikke arbejder, eller ikke er berettiget til en E121 eller en E106 fra Deres oprindelige hjemland, skal De tegne en privat sygeforsikring. Denne regel er vedtaget i November 2007 

Dette er beskrevet under afsnittet CPAM.

De skal ligeledes i Februar måned indgive en selvangivelse til det franske skattevæsen, hvor de skal opgive Deres indkomst for der foregående år.

I Frankrig skal De selv sørge for at hente Deres skatte billet. Det er ikke som i Danmark at man får tilsendt alle nødvendige papirer, nej den enkelte borger er pligtig til at melde sig hos De behørige instanser.

Deres Pas er fremover et vigtigt dokument og erstatter det afskaffede ”Carte de Sejour”.
Herefter er Deres el regning det vigtigste dokument.
Hvis De kontakter offentlige myndigheder skal De altid medbringe den sidste el regning og eller telefonregning. 

I år 2000 blev der indført en ny lov kaldet "CMU"-loven, (Couverture Maladie Universelle) der påbød alle at lade sig registrere i det offentlige franske sygeforsikringssystem, C-P-A-M (Caisse Primaire d'Assurance Maladie) .

Denne lov er nu ændret således, at de der flytter til Frankrig, og som ikke arbejder i landet, eller som ikke er i besiddelse af en E121 eller E106 erklæring, og dermed for betalt deres sygesikring fra deres oprindelige hjemland, kan ikke blive optaget i det offentlige franske sygesikringssystem. Disse personer skal lade sig privatforsikre.

Hvorledes De kommer ind i det offentlige franske sygesikringssystem CPAM 

Hvornår kan De søge om optagelse?

  • Hvis De har taget permanent ophold i Frankrig og berettiget til en E121 eller E106 udstedt af fraflytningslandet eller hvis De arbejder i Frankrig. Hvis De arbejder i Frankrig vil Deres arbejdsgiver normalt sørge for at tilmelde Dem den offentlige sygesikring. Hvis De er selvstændig, sker tilmelding i forbindelse med oprettelse af selvstændig virksomhed.
  • De skal have fast bopæl i Frankrig.
  • Carte de Sejour (opholdtilladelse) er efter 2004 ikke længere et krav og erstattes af Deres pas fra oprindelseslandet.
  • Reglerne inden for EU / EØS - landene er, at De kan tage ophold i et EU / EØS land i op til 90 dage på et internationalt sygesikringskort. ( tidligere E111) udstedt fra et andet EU / EØS land. 
  • De skal have haft fast bopæl i Frankrig i 3 måneder før De kan optages i den offentlige sygeforsikringsordning CPAM. Reglerne er vejledende, og der sker løbende ændringer, så lad os rådgive Dem inden De søger optagelse.

Hvor skal De melde Dem?

  • Hos den lokale CPAM.
  • Forhør Dem hos det lokale Mairie, hvor det centrale CPAM ofte har bestemte konsultations tider.
  • Slå op i telefonbogen under Caisse Primaire d’Assurances Maladie i det distrikt, hvor De bor.
  • I Alpes-Maritimes er hovedkontoret i Nice. Adressen er: Caisse Primaire d'Assurance Maladie,   48 Avenue Roi Robert Comte de Provence, 06100 Nice. Tlf. 04 9209 4000, fax 04 9398 0242.                                                                                                                         I Var er hovedkontoret i Toulon: Adressen er: Caisse Primaire d'Assurance Maladie, Rue Emile Ollivier, La Rode, 83082 Toulon Cedex.          Tlf. 04 94 46 87 00, fax 04 94 46 88 00.
  • Det anbefales, at De starter med en forespørgsel på det lokale Mairie.

 Hvad skal De medbringe?

  • E-erklæring, hvis De er berettiget til offentlig sygesikring fra Danmark, skal De medbringe en E-Eerklæring (E-121 / E106 etc.).
  • Dåbsattest, oversat til fransk af en registreret oversætter.
  • Vielsesattest, oversat til fransk af en registreret oversætter, eller en erklæring fra "MAIRIET" at man er ”samboende ” (certificat de concubinage).
  • Kopi af Deres pas. 
  • El- eller telefonregning ( hvis De ikke har en sådan endnu, kan De medbringe f.eks en lejekontrakt el. l.).
  • "Rib" fra banken. ( oplysning om Deres konto i en fransk bank )

 Hvem er omfattet af optagelsen hos CPAM?

  • Hvis en ægtefælle eller samlever er berettiget til en optagelse i CPAM, er de øvrige personer i familien automatisk berettiget, forudsat at ægtefællen eller samleveren ikke har lønindtægt.
  • Folkepensionister ifølge danske regler: Personer, der oppebærer folkepension, vil gratis kunne blive optaget i CPAM. Indgangsbilletten er en E121. Folkepensionsalderen i Danmark er for personer født før 01.07.1939 67 år. For personer født efter denne dato er pensionsalderen 65 år.
  • Statspensionister/invalidepensionister etc.: Personer, der oppebærer statspension eller invalidepension, vil gratis kunne blive optaget. Indgangsbilletten er en E121.
  • Udsendte medarbejdere, udstationerede arbejdstagere eller "grænsearbejdere": Hvis De arbejder i Frankrig for et udenlandsk firma, offentlig institution, selskab etc. og kommer ind under "grænsegænge-aftalen", får De i Danmark udstedt en E106, der giver Dem ret til gratis at blive optaget i CPAM. Hvis udstationeringen er af kortere varighed udstedes en E128. Dette gælder ligeledes studerende.
  • Personer, der er på understøttelse i Danmark, men opholder sig i Frankrig: Er under det danske sygesikringssystem og får udstedt en E119.
  • Familie (børn) til personer, der bor og betaler skat i Danmark: Familie, der forsørges af personer, som bor og betaler skat i Danmark, kan få udstedt en E109.
  • Efterlønsmodtagere: Der gælder ingen særlige regler vedr. efterlønsmodtagere, så denne gruppe vil være nødt til at tegne en privat forsikring indtil de kan optages i CPAM når de er berettiget til folkepension (E121).

Andre vigtige E-formularer

  • E101 er en arbejdsgivererklæring på, hvilket firma (land) medarbejderen arbejder for, hvor personen arbejder og er bosat. Kræves for at få udstedt f.eks. en E106.
  • E104 er en dokumentation på, at personen har været optaget i det pågældende lands sygesikringssystem, hvor blanketten er udstedt. Den giver derimod ikke ret til gratis sygesikring. Hvis De flytter tilbage til Danmark og ikke har en E104 med fra Frankrig, der dokumenterer, at De har været optaget minimum seks uger i CPAM, vil De have en karenstid på seks uger, før du kan indtræde i det danske sygesystem. Det samme gør sig gældende den anden vej. E104 er således ikke et adgangsgivende dokument, men en bekræftelse på tidligere medlemskab af et offentlig sygesikring inde for EU / EØS.
  • E111 er en dokumentation på, at De er registreret i det lands offentlige sygesikringssystem, som har udstedt den. Formularen giver ret til gratis nød behandling i det land, De besøger inden for EU / EØS. Schweiz blev i 2003 indlemmet i EØS.

 Hvor får De udstedt de nævnte E-formularer?

  • Den kommune, De fraflyttede i Danmark eller Den Sociale Sikringsstyrelse, Landemærket 11, DK-1119 København K, Danmark. Tlf. 0045 33 95 50 00, fax 0045 33 91 56 54. En anden vigtig kontakt, hvis De ønsker specifikke oplysninger vedr. ovenstående regler er Sundhedsministeriet i Danmark: Tlf. 0045 33 92 33 60.

Sådan kan De blive optaget i CPAM

  • Hvis De har en E-erklæring, der giver Dem ret til offentlig sygesikring betalt af andet EU / EØS - land, bliver De umiddelbart optaget i CPAM.

Hvis De støder på problemer ved optagelse i CPAM

  • Da der fortsat kan være vanskeligheder i optagelsesproceduren hos  CPAM , kan det være nødvendigt at lægge pres på sagsbehandleren, har nogle forsikringsselskaber nogle "hjælpeværktøjer" De kan bruge.
  • Når De har afleveret Deres papirer hos CPAM, så husk at få en "Attestation", et bevis på, at De er under optagelse i CPAM. Det er samtidig et bevis over for Deres forsikringsselskab, at De allerede er optaget eller er under optagelse.

Sygeforsikringsdækning i Frankrig

  • I Frankrig er det normalt at forsikre sig, fordi systemet kun dækker en del af omkostningerne i forbindelse med sygdom, tandbehandling etc.
  • Det er obligatorisk for tilflyttere at lade sig privat sygeforsikre i Frankrig. Myndighederne kræver en dokumentation for, at tilflyttere er sygeforsikret enten igennem udflytningslandet eller igennem en privat sygeforsikring.
  • Når De er blevet optaget hos CPAM og fået udleveret Deres registreringsnummer, kan De stilles frit over for forsikringsselskabet, hvis De har en fuldt dækkende sygeforsikring. De fleste fortsætter herefter med en supplerende forsikring, idet den offentlige franske sygesikring kun dækker en del af omkostningerne i forbindelse med lægebesøg, medicin, tandlæge og hospitalsbehandling. Omkostningerne varierer og kan ofte beløbe sig til betydelige beløb.   

Den franske sygeforsikringslabyrint    

Hvorledes fungerer det offentlige franske sygesystem, CPAM?  

  • Den offentlige franske sygeforsikring virker meget anderledes end det skandinaviske system. Det er er en kombineret offentlig og privat betaling. Man er dækket med ca. 70% under CPAM, resten betaler man selv. Reglerne herfor kræver dog en længere forklaring, idet CPAM opererer ud fra en officiel prisliste, konvektionstaksten, der bestemmer det tilskud, den enkelte får, afhængig af sygdommens art, specialistens pris etc.
  • Under konvektionstaksten har alle former for behandlinger en kode, der afregningsmæssigt refererer til bestemte beløb. Refusionssystemet er ret kompliceret, så det er svært at få overblik over, hvad man får i tilskud.
  • Lægerne er inddelt i tre forskellige sektorer, hvoraf gruppe 1 arbejder ud fra den officielle prisliste. Øvrige læger fastsætter selv deres honorar.
  • Medicintilskuddet varierer mellem 35% og 65% tilskud afhængig af medicinens art, vigtighed etc. Hospitalsomkostninger er dækket med ca. 80%. Store operationer er dækket 100%. Men her melder sig også et spørgsmål om betaling af journalføring, kirurgens og narkoselægens eventuelle ekstrahonorar, enestue etc. Alt er forbundet med risiko for at skulle udrede store beløb, ofte i en situation hvor man i forvejen har nok at tænke på.
  • Refusionen, man får fra CPAM, er baseret på de læger, der arbejder under sektor 1. Hvis man konsulterer en læge i gruppe 2, vil prisen være højere, men refusionen ikke nødvendigvis større.
  • Læger i gruppe 2 har også ret til at indkassere et ekstrahonorar, det gælder både praktiserende læger, speciallæger og hospitalslæger. Resultat: Du må betale en større andel samt lægens ekstrahonorar. Der ydes ingen eller kun ringe tilskud til læger i gruppe 3.
  • CPAM yder tilskud til behandlinger, der er foretaget af læger, speciallæger og hospitaler, der har aftale med CPAM ( ”conventionée”).

Ved rejse til udlandet

Efter indtrædelse i CPAM vil De, ved rejser i udlandet, være dækket igennem et internationalt sygesikringskort, som De kan få udleveret hos CPAM. Kortet dækker Dem for nødvendig behandling overalt i alle EU / EØS landene. Kortet gælder kun hos læger og hospitaler, der er tilsluttet det offentlige sygesystem i det land, De besøger. De vil ikke være dækket for hjemtransport til Frankrig. De er ikke dækket for planlagt behandling i udlandet. De er heller ikke dækket ved rejse eller ophold uden for EU / EØS området.

I Frankrig og Danmark er kortet allerede indført. Det vil i løbet af de kommende år blive indført i alle EU / EØS landene og vil dække nødvendig behandling under ophold i udlandet. 

Forsikringsmuligheder

Der er et udbredt marked på sygeforsikringer som supplement til det offentlige franske system. Betegnelsen for disse supplerende forsikringer er mange, bl.a. ”Top Up –forsikring”, ”komplementærforsikring”, ”tillægsforsikring” eller den franske betegnelse, Mutuelle. Forsikringerne har det til fælles, at de dækker helt eller delvis den del af regningen, som ikke bliver refunderet af det offentlige franske sygeforsikringssystem.

Franske supplerende sygeforsikringer er opbygget således, at de dækker i forhold til konvektionstaksten. Derfor ser man ofte, at folk forsikrer sig for 100%, 150%, 300%, ja helt op til 1000% i forhold til konvektionstaksten. Det er en af grundene til, at det er temmelig vanskeligt at tegne en fransk supplerende sygeforsikring. Det kræver en god indsigt i systemets virkemåde, og det kan være dyrt, hvis man vil sikre sig effektivt med en fransk supplementforsikring. Andre udbydere tilbyder produkter, der er omkostningslimiteret til specifikke ydelser samt maksimumsgrænser for tilskuddet.

Hvis De ønsker en supplerende sygeforsikring, der ikke overlader Dem med uforudsete udgifter, hvis De løber ind i et sygdoms / behandlingsforløb, kan JF-ASSURANCES tilbyde dette - endda billigere end de fleste andre forsikringer. Så se Dem godt for, når De skal vælge sygeforsikring.

JF-ASSURANCES har opbygget et unikt forsikringssystem der tager højde for de vanskeligheder der kan opstå i perioden fra man flytter til Frankrig og indtil man er berettiget til optagelse i det offentlige sygesikringssystem. Forsikringssystemet bygger på tilflytterens skiftende behov fra udflytningen fra et andet land, til man er fastboende i Frankrig eller et andet land.

Systemets opbygning:

JF-ASSURANCES råder over en kombination af 6 forskellige sygeforsikringer, som tager højde for den enkeltes situation fra det øjeblik De forlader Deres oprindelige hjemland, til den dag De er etableret i udflytningslandet. Forsikringerne er således skruet sammen at nogle af forsikringerne kan tegnes uanset til hvilket land De flytter hen, og andre kan udelukkende tegnes hvis De tager permanent ophold i Frankrig. De supplerende forsikringer er f.eks. ”skræddersyet” til det offentlige franske sygeforsikringssystem og kan derfor kun tegnes i Frankrig. Systemet er bygget således op, at det er muligt at skifte fra en type police til en anden type police uden ”dårligere vilkår”. ”Uden dårligere vilkår” betyder bl.a., at selv om De har pådraget Dem en alvorlig sygdom under den ene police, vil den ikke være ekskluderet i den nye police.

Mange udlændinge der er bosat i Frankrig ønsker, udover at have en dækning der supplerer CPAM i Frankrig, også at være dækket uden for Frankrig, på rejser, eller ved ønske om behandling uden for Frankrig, f.eks. på et privathospital i sit oprindelige hjemland. Denne form for forsikring tilbyder vi også od denne konstruktion er indeholdt i forsikringssystemet.

Det er således muligt for Dem, at tegne en police, der i Frankrig fungerer som supplerende sygeforsikring, som dækker den fulde difference mellem det tilskud, der gives fra CPAM og op til de faktiske omkostninger uden selvrisiko. 

For dem der kun rejser en sjælden gang udenfor EU / EØS området, og dermed ikke dækket af E111 aftalen, kan der naturligvis i de tilfælde tegnes en rejseforsikringer der dækker den specifikke rejse. Der kan også tegnes årlige rejseforsikringer tilpasset den enkeltes behov.

Opdaterede oplysninger

BEMÆRK, - som noget nyt har Frankrig 1. januar 2002 tilsluttet sig en aftale, der blev indgået allerede i 1998 imellem de øvrige EU lande, at alle der tidligere var indbefattet af en E121 igennem en anden person, f.eks. ægtefælle eller samlever, skal have udstedt sin egen E121.

Lovens konsekvens er følgende:
For de personer, der er optaget hos CPAM under ægtefællens / samleverens / faderens eller moderens E121 og dermed optaget i CPAM på en anden persons E121, bliver nu bedt om at fremskaffe en E121 fra den udstedende myndighed i oprindelseslandet. Efter at have checket disse forhold hos Udenrigsministeriet bekræftes Frankrigs særstilling og den sene tiltrædelse til denne aftale. Udenrigsministeriet oplyser endvidere, at der ikke vil være nogen problemer med at få udstedt E121 til de familiemedlemmer, som ikke er i besiddelse af dette dokument, og hvor det kan dokumenteres, at den pågældende opfylder betingelserne for erhvervelsen af denne formular. Henvendelse kan ske til den sociale sikringsstyrelse i København eller den sociale myndighed i den kommune, den pågældende er fraflyttet i det oprindelige EU / EØS bopælsland. Der skal samtidig gøres opmærksom på et vigtigt forhold, som har overrasket flere, der i forvejen var i en vanskelig situation, nemlig ved ægtefællens eller samleverens død. Det forholder sig sådan, at hvis den berettigede indehaver af en E121 dør, annulleres de øvrige E121’ere, der er udfærdiget på grundlag af den berettigede indehavers.

Eksempel: Et ægtepar flyttede til Frankrig i 1999. Manden var 67 år, hustruen var 60 år (født 02.02.1939). Da manden oppebar folkepension og dermed var berettiget til en E121, fik han udstedt denne hos den sociale sikringsstyrelse i Danmark. I Frankrig blev begge ægtefæller optaget i CPAM på mandens E121.

Hvis manden i det ovenstående eksempel imidlertid dør i 2002 i en alder af 70 år, sker følgende: Hustruen er nu 63 år og oppebærer ikke stats-, invalid-, eller folkepension fra Danmark. Hun vil fra mandens dødsdag ikke være dækket af CPAM, og skal derfor privatforsikres indtil hun er berettiget til en E121.

Hvis De har spørgsmål til de behandlede emner, er Jens Fromm fra JF-Assurances gerne til rådighed med svar på læsernes spørgsmål. Ring på tlf. 04 9440 6094, fax 04 9440 6087 eller e-mail til jf@jf-assurances.com

Ændring i regler og betaling i CPAM november 2005

Vigtige ændringer i det offentlige franske sociale sygesikringssystem.

 Omfattende ændringer er lavet i det franske sociale sygesikringssystem. Vel nok de største ændringer siden starten i 1945. Meningen med tiltaget er, at bringe omkostningerne under kontrol. Regeringen sigter efter en reduktion af de sociale omkostninger på 8,2 Milliarder Euro for 2006. ”Sparerunden” er forbundet med en række tiltag specielt inden for den offentlige sygesikring. Sigtet var ellers 11,5 Milliarder.

Tiltagene er gjort udfra, at det ikke går ud over kvaliteten eller service niveauet, som af  ”World Health Organisation” er udråbt, som det bedste nationale sygesikringssystem i verden.

 Første trin startede med et krav om, at alle herboende over 16 år skulle vælge og lade sig registrere hos en praktiserende læge senest 1. juli 2005. Formålet var / er at stoppe trafikken, hvor alle frit kan ”shoppe” inden for sundhedssektoren.

Omkostningerne til dette ”indkøb” blev betalt af staten og forsikringsselskaberne. Et af resultaterne var at folk fik fyldt deres medicinskabe til bristepunktet.

Andet trin kom 1. juli 2005 med en annoncering af lægers honorarer, som de herefter har lov til at forlange, samtidig med at statens refusion sænkes under visse forudsætninger.

Dette har to formål. Det ene er at sætte rammer for lægernes honorarer, samt refusionen heraf. Det andet at fastsætte grænser for refusioner, i de tilfælde hvor patienter ”shopper” udenfor det normale behandlingssystem. Det handler i virkeligheden  om, at flytte flere af de direkte omkostninger over på de patienter, der ønsker selv at vælge, hvem de vil konsultere, og hvor  de vil lade sig behandle – i - eller udenfor systemet. Dette er gjort ved at indføre en række ”egenbetalinger” samt reduktioner i refusionen, og sluttelig indførelse af ”straffe” for de personer, der ikke følger det fastlagte behandlingssystem 

De nye regler og rammer for honorarer, er indført med omgående virkning, og  forsikrings selskaberne har  allerede set konsekvenserne i form af en kraftig stigning i omkostningerne

Alle detaljer i tredje trin var, og er stadig under diskussion, og det omhandler hovedsageligt om  behandlingssystemet, hvor den enkelt patient fremover skal have være tilknyttet én fast læge. Lægen skal først konsulteres, og han / hun kan så herefter henvise til specialister med forskellig speciale. Det handler også om begrænsninger for forsikringsselskaber i form af et limit for, hvad selskaberne har lov til at refundere i forbindelse med lægers honorarer og ”ekstrahonorarer” i og udenfor systemet.

 Dette er således en proces, hvor det er vigtigt, at De ved, hvorledes systemet fungerer. Vil forsyne Dem med oplysninger i form af nyhedsbreve hvis der sker ændringer i systemet, så De kan følge med i hvorledes systemet virker. 

Hvis De bruger systemet korrekt, vil De kunne regne med at få Deres normale refusion fra CPAM og Deres supplerende forsikring. Hvis De derimod går uden for systemet vil De blive ”straffet” i form af egenbetaling og reduktioner i refusionen.

Hvis De i behandlingssystemet har oplevet noget De synes ser mærkeligt eller forkert ud, vil vi meget gerne informeres om disse hændelser. Vi vil så undersøge forholdet for Dem, til gavn for Dem og os.

Behandlingssystemet kaldes ”Parcour de Santé”. Hvis De går uden for behandlingssystemet hedder det ”Hors Parcours”.

SYSTEMET

I det efterfølgende vil vi forklare hvorledes systemet fungerer i praksis.

Deres “hus læge eller familie læge”, er den læge, De er registreret hos, og som vi i det efterfølgende vil kalde for F - L. En forkortelse af familie læge.

Centrum for hele systemet er Deres Familie Læge.

I et hvert tilfælde skal De først konsultere ham / hende. F - L kan evt. henvise Dem til en anden læge, specialist, klinik eller hospital, som han / hun finder nødvendig i forhold til Deres lidelse.

F - L er ansvarlig for det videre behandlingsforløb.

Deres F - L skal centralisere, (journal føre) alle informationer vedrørende Deres behandlinger og behandlingsforløb.

Alle læger, specialister, klinikker eller hospitaler, som han / hun henviser Dem til, skal efter konsultationen eller behandlingen, sende en rapport tilbage til Deres F - L.

En  del af Deres behandling hos en henvist specialist kan bestå af flere behandlinger hos den pågældende specialist. De behøver i dette tilfælde IKKE at henvende Dem til Deres F - L imellem disse behandlinger.

Alle besøg hos Deres F - L, og til hvem han / hun henviser Dem til, betales med normale takster hvis de arbejder inden for det ”Parcour de Santé”, og De blive refunderet normalt over CPAM.

Hvis De ikke har ladet Dem registrere hos en F - L, eller De henvender Dem til en læge udenfor ”Parcour de Santé”, er lægerne frit stillet med hensyn til, hvad de vil forlange for konsultationen.

Deres refusion fra CPAM vil i dette tilfælde også blive reduceret.

De kan selv vælge Deres F - L. Hvis det er muligt, bør det være den læge, De kender bedst, og som De har den bedste erfaring med. Der kan naturligvis være mange faktorer, der spiller ind ved valg af læge. Geografisk placering, sprog, omdømme etc.

Vær opmærksom på når De vælger læge, at lægen kan være en gruppe 2 læge, og derfor må lægen selv fastsætte sit honorar. Dermed vil konsultationen i det tilfælde, ofte være forbundet med et tillæg, der ikke refunderes af CPAM. 

Når De har valgt F - L, skal dette meddeles til Deres lokale CPAM. De skal bruge en formular S3704 (“Declaration de choix du médecin traitant”.) Begge, både De og Deres valgte F-L skal underskrive denne formular.

De kan skifte F-L ved at udfylde en ny formular S3704 underskrevet af Dem og Deres nye F-L. Formularen skal sendes til CPAM.

PATIENTER UNDER 16

Patienter under 16 år behøver ikke at blive registreret hos en F-L. De er allerede inde i systemet med deres  ”Carnet de Santé”, der udfyldes af  børnelægen eller familiens F-L.

Formular S3704 skal udfyldes, når barnet er fyldt 16 år, og skal underskrives af forældrene.

Hvis Deres F - L ikke er til rådighed -

F - L kan være bortrejst, eller De kan være på ferie eller være langt fra hjemmet, eller har brug for hjælp her og nu. Dette er ikke noget problem, idet de nye ”Feuille de Soins” (den blanket som lægen udfylder og som sendes til CPAM) har en sektion for en evt. substitut for F - L, hvor substitutten noterer årsagen til, at De ikke kan konsultere Deres normale F - L.

De vil skulle betale det normale honorar for denne konsultation hos substitutten, og blive refunderet med den for konsultationen normale sats. Vi refunderer også normalt.

Hvad er er vejen frem?

Deres F - L er den vigtigste faktor i ”Parcour de Santé” og bør vælges med omhu. Han / hun er også den vigtigst omkostningsfaktor i systemet og er ansvarlig for at De ikke kun henvises til specialister, der ikke kun er specialister i at skrive regninger, men som virkelig er specialist inden for det område, hvor De har brug for råd eller behandling.

Før De vælger F - L, er det en god ide at spørge om prisen, lige som De gør når De køber en hvilken som helst anden ydelse.

Læger og specialister skal ifølge loven i venteværelset, synligt have et opslag der fortæller, hvad ydelserne koster, og hvad der refunderes fra CPAM.

I det efterfølgende vil De bemærke, at sektor 2 læger kan forlange, hvad de vil. Derfor er det en god ide på forhånd at spørge om prisen, så de ikke får en ubehagelig overraskelse, når De præsenteres for regningen.

 Konklusion.

De skal altid konsultere den læge hos hvem, De har ladet Dem registrere hos. Hvis De gør det, er De i ”Parcour de Sante”.

Hvis De endnu ikke har ladet Dem registrere, er det vigtigt, at De gør det ved den først givne lejlighed. Hvis ”Parcour de Santé” ikke følges, nedsættes CPAM’s tilskud betydeligt, der er besluttet at deducere refusionen med 10%. Ud over reduktionen, er der fastsat et ”strafbeløb” på 7 Euro.

 Vi har en formodning om, at der fra lovgivningens side bliver pålagt forsikringsselskaber IKKE at må dække de 7 Euro, eller reduktionen fra CPAM.

Følgende læger / specialister kan konsulteres uden at De først henvender Dem hos Deres F-L:

Tandlæge, øjenlæge, gynækolog, psykiater og børnelæge.

Det er besluttet, ( i øvrigt efter at forslaget til lov pakken var forelagt i oktober) at patienter der får behandlinger der koster over 91 Euro, uagtet om det er i det normale lægesystem, eller hospitalssystemet, fremover vil få en yderligere egenbetaling på 18 Euro (”ticket moderateur”).

Dette er aktuelt ved hospitalsbehandling og f. eks tandlæger i forbindelse med f.eks. krone eller protesearbejde. Andre områder kan også overstige det ”magiske” beløb på 91 Euro.

Her er der i skrivende stund heller klarhed over procedurer, men foreløbig har vi besluttet at refundere de 18 Euro, idet der af loven ikke fremgår, at forsikringsselskaber ikke må refundere dette beløb.

Eksempler på CPAM Refusioner

Under den franske reform fra 2004, er der et obligatorisk fradrag, der ikke refunderes af CPAM på

1 euro for hver konsultation / behandling, inklusive akut ambulant nød behandling.  CPAM vil automatisk fratrække 1 Euro, når de laver refusionsopgørelsen, og den ene euro må ikke refunderes af Deres supplerende forsikring.

Bemærk venligst, at de følgende eksempler ikke indeholder nedslag i refusionen eller ”strafbeløb” hvis De ikke følger ”Parcour de Santé”.

Eksemplerne er baseret på  priser offentliggjort på regeringens hjemmeside af 1. Juli 2005.

De konsulterer Deres F - L.                                                  

De betaler den officielle tarif kaldet ”Tarif de Responsabilité Securité Sociale’(TRSS) som er 20 Euro.

De får refunderet 70% af  €20,00, minus €1; refusion =  €13,00. De betaler € 7,00.

De konsulterer en sektor 1 specialist med henvisning fra Deres F-L.

De betaler TRSS tariffen på €27,00  og De får refunderet 70% af  €27,00, minus €1; refusion =  €17.90. De betaler  €9.10.

De konsulterer en specialist, der er i sektor 2  udenfor det ordinerede behandlingssystem.

Sektor 2 specialister fastsætter deres eget honorar (‘honoraires libres’). De skal betale det honorar der forlanges, men modtaget ”kun” 70% af €23,00, minus €1; refusion = €15.10.  

De skal måske betale €40 eller € 60 eller €80. Under alle omstændigheder skal de selv betale differencen fra €15,10 og op til det beløb, specialisten kræver, minus en reduktion på 10% af CPAM’s refusion, samt et strafbeløb på 7 Euro.

De konsulterer en øjenspecialist, der er i sektor 2.  (De behøver ingen henvisning)

Øjenlægen fastsætter sit eget honorar (‘honoraires libres’). De skal betale det krævede honorar, men får kun refunderet 70% af  €23,00 = €15.10.

 Ovenstående er kun eksempler. Nedenfor, er der tre aktuelle eksempler på afregninger fra vores skadekontor, inden straf foranstaltningerne er iværksat:

 1. Udenfor det ordinære behandlingssystem ”Hors Parcours”.

Konsultation specialist i Sektor 2. Honorar €60,00        CPAM refusion €16.90; 

Egenbetaling €43,10 

2. Udenfor det ordinære behandlingssystem ”Hors Parcours”.

Konsultation specialist i Sektor 1. Honorar €60             CPAM refusion €15.10;   

Egenbetaling €44,90

Efter de nye regler der i de to viste eksempler, vil der være yderligere en reduktion i CPAM’s refusion på 10% plus et fradrag på f.eks. 7 Euro

 

3 Henvist af F-L

Konsultation specialist “Non-Conventionée” honorar for konsultation €87,69

CPAM refusion €0,63; Egenbetaling €87,06                                                                                           

                                           

Forklaring til eksempel 3.

Tariffen er  €9.00 (niveauet for behandlingen for denne behandling er K3 som er meget lav).

Specialisten har forlangt €87.69 (9.29 gange tariffen).

CPAM refunderer €0.63 (tariffen x 10% = €0.90  (€0,90  x 70% = €0.63)  Dette repræsenterer CPAM’s refusion, hvis lægen er “non-conventionée”.

 De fleste forsikringer refunderer ikke besøg hos ”non conventionée”. Enkelte selskaber gør, men selvom Mutuellen dækkede over 900%,        ville det i dette tilfælde være €8.71. Med andre ord en refusion på en tiendedel af totalbeløbet.

I alle ovenstående eksempler er Dem eller Deres forsikring, der skal betale det beløb, der ikke refunderes fra den sociale sygesikring.

Dertil skal dog tilføjes, at de fleste af disse tiltag ikke rammer de dårligst stillede, gravide kvinder, småbørn, arbejdsskadede, invalide og personer med alvorlige sygdomme så som Cancer, diabetes og lignende lidelser.

Der er for os ingen tvivl om, at dette ikke er de sidste ændringer, vi har set for at få det enorme underskud i den sociale sektor nedbragt. Og de  tiltag vi har set indtil nu, er ensidige forøgelser af egen betaling.

Det er vores indtryk, at der vil blive strammet yderligere op inden for den franske sygesikringssektor, og at de tiltag der kommer i form af restriktioner og øgede omkostninger, vil blive lagt over på forbrugerne.

Der lægges fra regeringens side også op til en større åbenhed omkring systemets virkemåde, for på denne måde at få borgerne til selv at medvirke til at mindske underskuddet i ”den sociale kasse”.

 Det fremgår således af CPAM’s hjemmeside, at en informationsservice vil være tilgængelig fra begyndelsen af  2006. Alle der er medlem af CPAM, eller anden tilsvarende organisation, vil kunne få oplyst hvilke takster  der er fastsat for “médecins liberaux” samt gældende refusionsregler ( i henhold til article 18 i lov af 13 August 2004).

 Ovenstående relateres til, at CPAM I 2004 udsendte 950 advarselsbreve til secteur 1 læger som ikke respekterede statens tariffer.

I 450 tilfælde resulterede det i en suspendering af CPAM’s  normale betaling til lægerne.

40 af lægerne blev frataget betegnelsenconventionnés” (“déconventionnements”.

 CPAM minder os om, at Secteur 2 læger frit må fastsætte Deres honorar, men “MED TAKT OG MODERATION”.

 Flere end 600 Secteur 2 læger har valgt at deltage inden for området Parcour de Santé”, det vil sige, at de har limiteret deres dépassement (ekstrahonorar) og praktiserer under de af statens fastsatte takster for secteur 2 læger.

CNAM oplyser, at, patientinformation vedr. lægers honorarer, især inden for secteur 2, tillægges en stor betydning i arbejdet med at reducere omkostningerne i den sociale sektor.

 Ovenstående er vigtige oplysninger i forbindelse med hensyn til valg / justering af Deres eventuelle supplerende forsikring, som jo er Deres sikkerhedsnet i tilfælde af sygdom eller ulykke.

Tendensen går i retning af, at der et behov for en større procentvis dækning, end den dækning mange selskaber tilbyder. Derfor er det vigtigt at De er orienteret om omkostningerne i Deres behandlingssystem, så De kan tage højde for eventuelle overraskelser, hvis De skulle komme ud for sygdom eller ulykke.

Det er også vigtigt, at De har en forsikring, der virkelig tager vare på Dem, når De bliver syg eller kommer ud for en ulykke.

 Der er mange supplerende forsikringer / Mutuelle’r der gør et stort nummer ud af at fortælle, at de dækker briller og andre mindre vigtige ting. Hvis De går ind i CPAM’s oversigt over hvor stort et til tilskud CPAM i virkelighed yder til briller og o.l., vil De opdage at De ikke vil få megen refusion fra forsikringen, selv med adskillige hundrede procents dækning. Der skal mange hundrede procents dækning til, for  bare at få en lille refusion i forhold til omkostningerne.

Vi har valgt, at lægge vægten på det er væsentligt i forhold til de omkostninger De kan blive udsat for i et sygdomsforløb / ulykkestilfælde.

Det er meget vigtigt, at De er orienteret om hvorledes refusionssystemet virker og at De sikrer Dem, at De er forsikret for det væsentlige. Vi er overbeviste om, at det bliver endnu mere nødvendigt i tiden der kommer, for med de drastiske ændringer og stramninger der er sket inden for en relativ kort periode, og med de drøftelser der stadig er på regeringsplan, for at få nedbragt underskuddet i det franske Securite Sociale, har vi ikke set de sidste ændringer herfra. Det værste for Dem og for os er måden ændringerne indføres på. De indføres uden varsel og med omgående virkning, uden at nogen har mulighed for at tage højde for situationen, så ingen ved hvad morgendagen bringer.

 For at få en ide om hvad de forskellige gældende takster er, hvad refusionsgrundlaget er, og hvad der refunderes eller ikke refunderes, viser vi en oversigt over gældende tariffer med en dertil kort forklaring.

 Har De spørgsmål til ovenstående, eller specifikke spørgsmål omhandlende dette emne, er De velkommen til at rette henvendelse til undertegnede.

 Jens Fromm Telefon +33 (0)4 9440 6094, e-mail jf@jf-assurances.com

Hvis De har mulighed for det, så helst pr. e-mail og vi vil herefter kontakte dem.

Ændrede regler for beregning af lægers og specialisters honorarer efter de i krafttrådte regler om, at alle pr. 01-07-2005 skal lade sig registrere hos en fast læge. Denne læge skal herefter altid først*) konsulteres ved behandling i det offentlige franske behandlingssystem (”Parcour de Santé”). Hvis ”Parcour de Santé” ikke følges, er det ”Hors Parcours”, og CPAM’s refusion nedsættes betydeligt.

*)Som det fremgår af denne oversigt, kan enkelte specialister dog stadig konsulteres uden henvisning fra den registrerede læge.

 

Konsultations tariffer for læger & specialister vedr. børn under 16 år.

 

  Lægen tilhører Sektor CPAM’s Tarif Pr 01-07-05 i € Basis for Refusion i € Procentvis refusion
Generalist Konsultation for børn under 2 år   Sektor 1 25,00 25,00 70%

Generalist Konsultation for børn under 2 år

Sektor 2 Honoraire Libres 25,00 70%
Generalist Konsultation for børn mellem 2 og 16 år Sektor 1 20,00 20,00 70%

Generalist Konsultation for børn mellem 2 og 16 år

Sektor 2 Honoraire Libres 20,00 70%
Børnelæge Konsultation for børn under 2 år Sektor 1 30,00 30,00 70%
Børnelæge Konsultation for børn under 2 år Sektor 2 Honoraire Libres 28,00 70%
Børnelæge Konsultation for børn mellem 2 og 16 år Sektor 1 27,00 27,00

70%

Børnelæge Konsultation for børn mellem 2 og 16 år Sektor 2 Honoraire Libres 23,00 70%
Specialist Sektor 1 27,00 27,00 70%
Specialist Sektor 2 Honoraires  Libres 23,00 70%
Psykiater Neurolog    Neuro psykiater Sektor 1 40,00 40,00 70%

Psykiater Neurolog   Neuropsykiater

Sektor 2 Honoraires  Libres 34,30 70%
Cardiolog Sektor 1 45,73 45,73 70%
Cardiolog Sektor 2 Honoraires  Libres 45,73 70%

 ”Honoraires Libres” betyder at lægen / specialisten selv fastsætter sit honorar. 

Lægen / specialisten SKAL i venteværelset tydelig gøre opmærksom på, hvad prisen for en konsultation koster. Dette gælder ALLE læger og specialister.

  

2. Konsultations tariffer for patienter over 16 år, der følger det ordinære behandlingssystem via deres registrerede læge.

De har valgt og fået registreret en fast læge og konsulterer ham først. Dermed følger De det ordinære behandlingssystem ”Parcour de Santé.

De konsulterer den læge De er registreret hos -

- eller en anden læge i tilfælde af, at Deres normale læge er bortrejst – eller De er i en nødsituation, - eller De befinder Dem langt fra hjemmet.

De vil blive refunderet efter de normale takster fra CPAM. 

  Lægen tilhører Sektor CPAM’s Tarif Pr 01-07-05 i € Basis for Refusion i € Procentvis refusion
Generalist Sektor 1 20,00 20,00 70%
Generalist Sektor 2 Honoraires  Libres 20,00 70%
Specialist Sektor 1 25,00 25,00 70%
Specialist Sektor 2 Honoraires  Libres 23,00

70%

Psykiater Neurolog Neuropsykiater Sektor 1 37,00 37,00 70%
Psykiater Neurolog Neuropsykiater Sektor 2

Honoraires  Libres

34,30

70%

De konsulterer en anden læge / specialist efter henvisning fra Deres registrerede læge.

Hvis det er nødvendigt, kan Deres registrerede læge henvise Dem direkte til en anden læge / specialist både for en regulær opfølgning og for en specifik konsultation eller behandlingsforløb. Det vil sige de følger ”Parcour de Santé. De vil blive refunderet af CPAM og af os efter normale regler.

For almindelig opfølgning Lægen tilhører Sektor CPAM’s Tarif Pr 01-07-05 i € Basis for Refusion i € Procentvis refusion
Generalist Sektor 1 22,00 22.00 70%
Generalist Sektor 2 med option samordnet 22,00 22,00 70%
Generalist Sektor 2 Honoraires  Libres 20,00 70%
Specialist

Sektor 1

27,00 27,00 70%
Specialist Sektor 2 med option samordnet 27,00 27,00 70%
Specialist

Sektor 2

Honoraires  Libres 23,00 70%
Psykiater Neurolog Neuropsykiater Sektor 1 40,00 40,00 70%
Psykiater Neurolog Neuropsykiater Sektor 2 med option samordnet 40,00 40,00 70%
Psykiater Neurolog Neuropsykiater Sektor 2 Honoraires  Libres 34,30 70%
Hjertespecialist

Sektor 1

48,00 48,00 70%
Hjertespecialist Sektor 2 med option samordnet 48,00 48,00 70%
Hjertespecialist Sektor 2 Honoraire libres 45,73 70%
For enkelt konsultationer        
Specialist

Sektor 1,  Sektor 2         Sektor 2 med option samordnet

40,00 40,00 70%
Psykiater Neurolog Neuropsykiater Sektor 1, Sektor 2           Sektor 2 med option samordnet 50,00 50,00 70%

Konsultations tariffer for specialister De IKKE behøver en henvisning til.

De kan konsultere følgende specialister, uden først at gå til Deres registrerede læge:

Gynækolog, Øjenlæge, Psykiater, Neuropsykiater og Neurolog.

De vil blive refunderet normalt over CPAM og os.

  Lægen tilhører Sektor CPAM’s Tarif Pr 01-07-05 i € Basis for Refusion i € Procentvis refusion
Gynækolog Sektor 1 27,00 27,00 70%
Gynækolog Sektor 2 med option samordnet 27,00 27,00

70%

Gynækolog Sektor 2 Honoraires  Libres 23,00 70%
Opthalmolog Sektor 1 27,00 27,00 70%
Opthalmolog Sektor 2 med option samordnet 27,00 27,00 70%
Opthalmolog

Sektor 2

Honoraires  Libres 23,00 70%
Psykiater Neurolog   Neuropsykiater Sektor 1 40,00 40,00 70%
Psykiater Neurolog   Neuropsykiater Sektor 2 med option samordnet 40,00 40,00 70%
Psykiater Neurolog   Neuropsykiater Sektor 2 Honoraires  Libres 34,30 70%

Konsultationstariffer for personer over 16 år der går til en læge / specialist uden henvisning fra den registrerede læge og dermed ikke følger behandlingssystemet (”Hors Parcours”).

A) De har ikke valgt en fast læge. (ikke registreret en fast læge).

B) De konsulterer en læge / specialist uden at have konsulteret Deres registrerede læge først.

CPAM vil refundere mindre end normalt. 

Lægerne kan under ”Hors Parcours” selv fastsætte deres honorar. Herudover skal De regne med en reduceret refusion på ca. 10%, samt et fradrag på 7 Euro. Denne ”straf” må ikke refunderes af os.  

  Lægen tilhører Sektor CPAM’s Tarif Pr 01-07-05 i € Basis for Refusion i € Procentvis refusion
Generalist Sektor 1 20,00 20.00 70%
Generalist Sektor 2 Honoraires  Libres 20,00 70%
Specialist Sektor 1 27,00 til 32,00 25,00 70%
Specialist Sektor 2 Honoraires  Libres 23,00 70%

 

Konsultationstariffer for personer over 16 år der går til en læge, der er ”non conventionee”                                                                 ”non conventionee betyder” at den pågældende Læge / Terapeut / Naturlæge etc. ikke har aftale med det offentlige sociale sygesikringssystem.

De vil som regel få refunderet meget lidt fra CPAM eller ingenting. Vi refunderer ikke ”non conventionee”.

  Lægen tilhører Sektor CPAM’s Tarif Pr 01-07-05 i € Basis for Refusion i € Procentvis refusion
Specialist Sektor 3 Honoraires  Libres                         I dette eksempel er prisen          € 87,09 9,00 70%

HUSK: læger I gruppe 2 kan forlange et ekstrahonorar der ligger lang over det beløb der er angivet i prislisten. Beløbet kan være 40, 60, ja endda 80 Euro.  De kan vælge om den dækning De ønsker.

I ovenstående forklaringer ikke medtaget hospitalsbehandling. Men princippet er det samme med hensyn til lægernes ”depassementer”. De flest kirurger narkoselæger tilhører gruppe 2, ”honorares libres” og fastsætter således Deres ekstra honorarer. Det er Deres forsikring der betaler ”depassementet”, helt eller delvist, afhængig af hvilken dækning De har valgt.